“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，就是我国医疗体制改革成功之时。”国家卫生健康委员会主任马晓伟在去年全国两会“部长通道”上的这句话，道出了当下医改的核心。
构建以促进优质医疗卫生服务资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力为目标的区县域医共体，成为当下实现分级诊疗的关键性改革。2018年以来，我市逐步在25个区县推动以“医通、人通、财通”为主要内容的医共体改革试点。明年，我市将全面推开区县域医共体“三通”建设，实现区县全覆盖。
如今，试点区县改革推进效果如何?改革中如何实现效率和公平的最大化?近日，重庆市生产力发展中心、重庆市卫生健康委员会、重庆社会科学院、重庆市综合经济研究院联合主办专题经济圆桌会，聚焦我市区县域“三通”医共体建设运营问题，政府官员、专家学者进行了深入探讨。
医共体改革迫在眉睫
基层诊疗量10年下降18.18%
大病小病都涌向城市大医院，大医院门庭若市，小医院门可罗雀，优质医疗资源的挤兑和基层医疗机构业务量的萎缩，客观上使得群众“看病难”“看病贵”问题难以解决。
“新一轮医改2009年启动以来，全市医疗卫生体系逐步健全、发展、完善，然而，‘两极分化’格局也开始凸显。”市卫生健康委副主任李畔列出一组数据:2009年以来，全市三甲医院从16家发展到现在的36家，创建国家临床医学研究中心1个、国家区域医疗中心1个、国家区域中医诊疗中心3个、5家医院入围全国100强;而基层诊疗量占比由2009年的68.9%下降到2019年的50.72%，10年下降了18.18%。
大医院虹吸效应不断增强，基层医疗卫生机构吸引力却极为有限。“可以说，老百姓看病不出重庆，多数不出区县的目标，已经达到了，但是不出乡镇基本上是不可能的。”李畔认为，由于发展滞后、投入不足，以及卫生技术人员配备不足且水平不高，按照国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度建设要求，基层医疗卫生机构一定程度上已不能满足人民群众的医疗服务需求，患者“舍近求远”现象突出，基层“网底”作用发挥极为有限。
“改革迫在眉睫!”李畔说。
针对基层医疗卫生机构“散、小、弱”问题，我市从2018年起，开始实施“医通、人通、财通”三通医共体改革试点工作，力图通过医共体内部业务整合、财务统一、人员流通，建设区县域内紧密型医共体，推动县、乡、村一体化，促进基层医疗卫生服务能力提升，构建区县域内合理分级诊疗体系。
在李畔看来，这项改革目的是打通优质医疗卫生资源下沉的难点、堵点，重点解决基层医疗服务水平不高、人才引进留住困难、发展缺乏资金等问题。
最大化整合资源优势
实现“三通”提升基层医疗卫生服务能力
作为我市首批实施“医通、财通、人通”三通医共体建设试点工作的区县之一，今年6月，忠县“纵联横合”医共体“三通”改革经验作为典型案例入选国家《医改蓝皮书》。
“改革前，县乡村医疗机构职责不明、盲目攀比、各自为阵，设施设备未有效整合利用、有限的人力资源发挥不充分。”忠县副县长刘杉树认为，医共体改革的焦点在于整合县域医疗卫生资源，最大化发挥资源优势和技术优势。
基于此，忠县在改革试点中，紧扣“医通、人通、财通”主线，明确“人才学科双下沉，资源资产大整合”思路，构建县乡村一体化发展格局，创新打造“纵联横合”医共体。“纵联”，即以县人民医院、县中医院为龙头，与乡镇卫生院组建两大纵向医共体，上联下通、提升能力;“横合”，即整合资源，横向集团化管理42家乡镇卫生院。
刘杉树举例说，为提高医疗救治能力，龙头医院针对基层紧缺、薄弱专业需求，与基层联建8个专科;为提升医务人员综合能力，严格落实县级医院医护人员晋升高级职称前，必须到基层医疗卫生机构服务一年的制度。同时，还加强信息的互联互通，实现县域公立医疗机构影像、心电、检验等诊断信息在医共体内调阅共享，将远程医疗费用纳入医保报销，让患者享受基层医院收费标准、县级医院诊疗服务。
各试点区县结合自身情况，构建了不同的医共体，但改革的内涵本质一致。李畔说，各试点区县针对基层首诊能力弱等问题，着力推动“医通”，明确基层66个首诊病种，实施远程医疗服务，促进药品上下衔接，持续改善基层医疗服务质量;推动医务人员流动方面，设立“编制池”，不断完善人才倾斜政策;为解决基层发展缺资金问题，很多区县设立“基层卫生发展资金池”和“技术协作服务资金池”，创新解决基层可持续发展问题。
“立足‘三通’，医共体建设取得了增值效应。”在重庆医科大学公共卫生与管理学院院长邱景富看来，医共体建立责任共同体，通过规模经济降低了各级医疗机构的运营成本，同时医院与基层医疗机构间减少内耗，各成员共同获益。
更多的群众实现了家门口看得了病、看得起病。数据显示，2019年，试点的18个区县域内基层诊疗量占比平均57.44%，高于全市平均6.72个百分点;2020年1-7月，试点的25个区县域内基层诊疗量占比平均49.5%，高于全市10个百分点。
撬动利益杠杆
催生医共体发展动力
利益是影响当前医疗卫生体制改革的主要因素之一。邱景富认为，要有效推动医疗卫生体制改革，需通过获得各主体的支持，处理好利益共享与分配问题。
在邱景富看来，区县域医共体的建设，不仅要实现群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感，也要实现区县域内医疗卫生机构及其医疗人员各自的利益，平衡各方参与主体的利益问题。所以建立合理的利益均衡与共享机制，是促进区县域医共体改革成功的关键。
如何撬动利益杠杆?忠县进行了有益尝试，通过医保、医疗、绩效薪酬等方面调剂共享，构建起工作业绩与工作收益“双赢”的长效机制。
刘杉树介绍，忠县在医共体改革中建立“资金池”，每年按基层医疗机构收入的5%、县级医院盈余的2%提取资金，另统筹财政专项资金滚动积累，均由医院管理中心统筹管理，由医共体集团和管理联系会议决定资金使用，资金主要解决乡镇卫生院“发展难”问题。同时在绩效总额内，设立偏远地区补贴、基层医疗卫生机构特殊人才津贴、全科医生岗位津贴等项目，允许收取的家庭医生签约服务费用于发放团队报酬，激发基层活力。
荣昌区则出台《医共体“利益共享”实施方案》，在医共体内建立了项目合作、双向转诊等利益分配机制，明确总院通过远程医疗平台提供远程医疗服务，按规定收取远程诊疗会诊费的，会诊费80%归会诊单位;未单独收取远程诊疗会诊费的，按远程诊疗项目收费10%提取给会诊单位。医共体内各成员单位之间转诊住院患者，按该患者当次住院医疗服务收入的5%结算给转出单位。
荣昌区卫生健康委主任竹林村介绍，通过建立利益共享机制，近一年来，医共体内的分院上转患者到总院获得补助45.71万元，远程影像和心电会诊获得补助55.81万元。医共体分院实现了财务收支平衡，保持了较好发展态势。
“医共体要实现健康、持续发展，关键要充分考虑到相关各方的利益。”面对下一步医共体改革在全市的全面推行，邱景富认为，构建和完善内部利益共享机制非常重要。
为此，他建议，医共体内部要高度重视制度建设与治理模式创新，管理模式应从等级管控转向网格化管理，从政府的单边命令和控制向各利益主体参与的谈判和协商转变，各成员单位相关代表共同协商制定，并定期修改、完善管理办法和考核方案，使医共体内各方利益有保障、有提高，真正形成县乡两级共商共享的命运共同体。
推动“医防养”结合
从“看病花钱”向“防病省钱”转变
医共体改革是一个长期过程，不可能一蹴而就。正是为了实现效率和公平的最大化，大家认为，下一步区县域医共体的发展，应不断提升基层医疗卫生服务能力，以满足基层“医、防、养”基本公共卫生服务及预防功能。
“推行医防融合，资金统筹，防控慢病，推行居民健康管理。”邱景富提出，下一步区县域医共体的可持续发展，需打造“医防养”结合的健康管理体系，助力基层实现预防为主、综合防治重大疾病的目标。要着力增强区县域医共体主动做好预防保健和健康管理的内生动力，强化基本医疗、公共卫生和全科医生服务能力，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变、从“看病花钱”向“防病省钱”转变，不仅可提高卫生投入回报率，还为实现“健康中国”奠定坚实基础。
这一方向性建议得到市发改委认同。市发改委社会处相关人士表示，“十四五”期间，我市将在推进优质医疗资源扩容下沉、提升县域综合服务能力、提升康复服务能力等方面给予重点支持。其中，将以区县为单位，建设一批普惠型康复床位，为半失能老人提供方便、可负担的康复服务;支持有条件的基层医疗机构根据需要设置和增加提供老年护理服务的床位;依托社区卫生服务中心实施社区医防养结合能力提升工程，规划建设一批社区医养结合中心。
